4. Уринационная функция

Эту наиболее часто используемую функцию женских мочеполовых органов мы выделили в отдельную главу, т. к. она и является основной нашей темой.

Уринационная функция вульвы для женщин наиболее важна, т. к. выполняется всеми без исключения и не реже двух – трех раз в день (поэтому мы и выделили ее в особый раздел). И, как это ни прискорбно, именно для уринации женская вульва не годится совершенно. В этом чувствуется какая-то насмешка судьбы. Действительно, для родов вульва хорошо приспособлена, но рожает женщина как правило от одного до трех раз в жизни. Хороша вульва для половой деятельности, но ей занимаются далеко не все и не каждый день. Более или менее приемлема вульва для менструации, но женщина менструирует в среднем 5 дней в месяц. Совершенно малопригодна вульва для уринации – и именно уринация, бесспорно, является ее основной и наиболее часто используемой функцией.

В принципе, суть всех сложностей с феминуринацией заключается лишь в отсутствии одной детали – органа, позволяющего направлять струю. Если бы у женщин наружный выход уретры был оформлен в виде небольшого (1 – 1.5 см) хоботка, то проблема бы была решена полностью. Тогда женщины могли бы доставать такой хоботок из половой щели и направлять струю как это делают мужчины. Увы, в зародыше нет таких структур, которые бы могли развиться в подобный орган – имеющаяся плоть идет на формирование клитора и половых губ (у мальчиков из тех же тканей формируется пенис и мошонка). Интересно заметить, что многие мужчины считают, что женщины писают из клитора! Немало мужчин, да и женщин, уверены, что женщины писают из вагины.

Следствием того, что выход уретры представляет собой всего лишь отверстие в самой глубине вульвы, является невозможность непосредственно управлять струей, для чего приходится использовать косвенные приемы – положение тела, иногда манипуляции пальцами с половой щелью и губами. Таким образом, уринантки садятся вовсе не из-за непосредственной физиологической необходимости (любая женщина может писать стоя), а для того, чтобы таким паллиативным способом сократить длину струи и уменьшить необходимость ее коррекции.

4.1. Понятие мочеиспускания

В разделе о феноменологии уринации мы подробно рассмотрим ряд терминологических вопросов. Здесь же мы лишь отметим, что феминуринация и мочеиспускание – не синонимы, а разные процессы. Мочеиспускание является лишь одной из составных частей феминуринации, заключающееся непосредственно в процессе вывода мочи из тела. В настоящей главе мы будем рассматривать именно мочеиспускание. При этом мы будем подходить к вопросу не с точки зрения урологии, а с точки зрения феминуринациологии, поэтому нам придется ввести собственную терминологию.

Женское мочеиспускание – это процесс выведения мочи из тела через вульву, являющийся главным элементом процесса феминуринации.

Отметим, что уточнение «через вульву» совершенно необходимо, т. к., например, выведение мочи из тела может осуществляться и с помощью введенного в уретру катетера, но это будет отнюдь не мочеиспускание, а скорее – мочевыведение. Под наше определение мочеиспускания катетеризация не подойдет, т. к. вульва в этом никак не будет участвовать, поскольку катетер непосредственно свяжет мочевой пузырь с мочеприемником без какого бы то ни было функционального участия вульвы.

Теоретически, началом мочеиспускания следует считать первое движение сфинктеров уретры на разжатие, однако этот момент визуально установить невозможно. Теоретическим окончанием мочеиспускания следует считать момент запирания сфинктера уретры. Эти неопределимые визуально моменты мы назовем, соответственно, моментами теоретического начала и окончания мочеиспускания. Период от момента теоретического начала мочеиспускания до его теоретического окончания мы будем называть теоретическим мочеиспусканием (или теоретическим временем мочеиспускания).

На практике же мы будем пользоваться практическими моментами начала и окончания мочеиспускания, которые можно визуально отследить.

Практическим началом мочеиспускания является момент появления первой капли мочи из наружного отверстия уретры. Практическое окончание мочеиспускания определить труднее, но таковым следует считать выделение из отверстия уретры последней капли мочи. Выявление этого момента на практике затруднено тем, что отверстие уретры не видно, поэтому трудно определить, выделяются ли последние капли именно из уретры, или это остатки мочи, вытекающие из половых губ уже после окончания выделения мочи из уретры. Таким образом, момент окончания мочеиспускания определить точно практически невозможно, как, впрочем, и момент начала, т. к. первая порция мочи тратит некоторое время для того, чтобы пройти сквозь половые губы и показаться снаружи. Это время обычно ничтожно мало. Таким образом, измерить время мочеиспускания точно практически невозможно, но близкую к истине оценку этого времени дать достаточно легко. Сложнее всего более или менее корректно определить, когда же именно кончилось мочеиспускание в том случае, когда у уринантки скапывают с вульвы остатки мочи.

Период времени от начала практического мочеиспускания до его окончания мы будем называть практическим мочеиспусканием (или практическим временем мочеиспускания). Теоретическое время мочеиспускания немного больше (порядка секунды) практического времени мочеиспускания.

Процесс мочеиспускания как бы обрамляется процессами подготовки и завершения, каковые процессы мы подробно рассмотрим ниже. Здесь мы лишь определим их. Немаловажным является время, в течение которого уринантка находится в уринационном положении. Действительно, сев, уринантка вовсе не сразу начинает мочеиспускание, так же как и закончив его, далеко не обязательно сразу встает. Перед началом мочеиспускания обычно (хотя и не всегда) есть пауза, которую мы назовем временем растормаживания. В этот период времени уринантка окончательно принимает решение на мочеиспускание (заметим, что в туалет она входит с более общим решением на феминуринацию). При этом вначале уринантка принимает позицию, которая, по ее мнению, должна быть принята, проверяет одежду и, наконец, решает: «я готова для мочеиспускания». Соответствующие мозговые центры принимают сознательную команду и растормаживаются, давая сфинктерам уретры и детрузору «разрешение» на произвольное расслабление и мочеиспускание.

Итак, сфинктеры уретры под влиянием волевого «разрешения» расслабляются, начинает работать детрузор и формироваться цистоуретральная воронка, промежность уринантки немного выпячивается, при этом иногда слегка раскрываются губы. Это уже фактически момент теоретического начала мочеиспускания, но реально мы этого перехода не видим, мы видим лишь практическое начало мочеиспускания, поэтому окончанием растормаживания на практике следует считать момент практического начала мочеиспускания.

Мочеиспускание заканчивается, после чего обычно также есть пауза. Это время мы назовем временем торможения. При этом уринантка решает, что мочеиспускание закончено. Мозговой центр, отвечающий за уринацию, тормозится, а детрузор и сфинктеры переводятся в непроизвольный режим функционирования, при этом последние запираются. В течение времени торможения уринантка может стряхивать остатки мочи с вульвы или подтираться, поэтому время торможения определить более или менее точно почти невозможно. Но, как правило, после практического момента окончания мочеиспускания и до момента начала подтирания или иных действий, имеется хотя бы крошечная пауза. Иногда, наоборот, такая пауза может тянуться несколько секунд. Это и есть визуальное проявление торможения и этот период неподвижности и следует считать временем торможения.

Таким образом, если сложить время мочеиспускания (теоретическое или практическое) с временем растормаживания и торможения, мы получим полное время мочеиспускания. Как видим, полное время определить легче, чем продолжительность отдельных его периодов. Полное время мочеиспускания можно определить как период времени от момента, когда уринантка, заняв позицию, замирает, до момента, когда заканчивается пауза после процесса мочеиспускания и уринантка переходит к другим действиям.

В настоящей главе мы будем говорить преимущественно именно о полном времени мочеиспускания.

4.2. Физиологические основы женского мочеиспускания

Определив понятие мочеиспускания, рассмотрим физиологические основы женского мочеиспускания. Для этого необходимо рассмотреть не только, собственно, мочеиспускание, но и механизмы удержания мочи. У женщин все эти механизмы весьма сложны.

4.2.1. Механизм мочеиспускания у женщин

4.2.1.1. Силы, действующие на мочевой пузырь и уретру. Континенция

Мочевой пузырь находится в брюшной полости, а уретра – в малом тазу. Совершенно очевидно, что на эти органы действует ряд сил. Эти силы можно разделить на внешние и внутренние по отношению к этим органам.

Внутренние силы – это силы, порожденные накопленной в пузыре мочой (сила давления жидкости), а в уретре это силы как давления потока мочи, так и динамические силы, возникающие при движении мочи. Внешние силы – это силы, действующие на пузырь и уретру извне. Это сила атмосферного давления, сила тяжести и сила абдоминального (брюшного) давления. Что касается атмосферного давления, то оно действует как на пузырь с уретрой и на мочу, в них находящуюся, так и на мочу уже в ее движении вне тела. То же самое можно сказать и о силе тяжести. Т. к. обе эти силы действуют на мочу в любом месте ее нахождения, то в уравнениях и моделях, описывающих процессы мочеиспускания, этими силами можно пренебречь, если они входят в обе части уравнения. Так, в уравнениях, описывающих жидкость в емкости и в свободном движении, эти силы будут присутствовать как в левой части уравнения (характеризующей состояние жидкости в емкости), так и в правой части уравнения (характеризующей свободное движение жидкости). Очевидно, что эти силы, будучи равными, просто сократятся.

Совсем иначе будет с силами, действующими на мочу по-разному в зависимости от места ее нахождения. Так, сила абдоминального давления будет действовать в пузыре, но не в свободном потоке. Силы уретральных сфинктеров будут действовать на уретру и нижнюю часть пузыря, но, опять же, не на свободную струю.

Здесь мы рассмотрим силы, действующие внутри женского тела и определяющие как удержание мочи, так и ее выведение, т. е. мочеиспускание. Процессы, происходящие со свободной струей и силы, действующие в ней, мы будем рассматривать в следующем разделе с точки зрения гидродинамики.

Другими словами, мы строго разделяем механизм удержания мочи, механизм мочеиспускания и механизм движения (динамики) струи. Эти  механизмы – суть проявления одного и того же процесса мочеиспускания, но проявляющиеся по-разному и имеющие разные следствия и значение. Здесь, повторим, мы рассмотрим, образно выражаясь, «спусковой механизм» мочеиспускания, т. е. континенцию (удержание мочи) и процесс зарождения струи (мочеиспускание), саму же струю мы рассмотрим отдельно и в самых разных аспектах – как составной элемент феминуринации, так и как физический процесс.

Удержание мочи называется континенцией. Соответственно, континентность – это способность удерживать мочу. Все женщины различаются по своей континентности, и мы еще рассмотрим ниже это важное свойство. Женщин, нормально и без патологий удерживающих мочу, урогинекологи обычно называют континентными женщинами.

Итак, рассмотрим механизм континенции. Мочевой пузырь с мочой можно представить себе, как некий резервуар с жидкостью. Жидкость обладает весом, т. е. действует на стенки сосуда с определенной силой (давление).

Давление жидкости, строго говоря, измеряется в паскалях (Н/м²), однако среди урогинекологов более распространено несистемное выражение в единицах сантиметров водного столба (иногда обозначается как см H₂0). Использование давления, выраженного в сантиметрах водного столба удобно тем, что типичные давления в пузыре и уретре выражаются удобными числами. 1 см водного столба равен 98.0665 Па. Строго говоря, единица сантиметр водного столба) подлежит изъятию из обращения как внесистемная единица, но мы будем ее использовать исключительно для удобства. При необходимости численных оценок по уравнениям гидродинамики мы будем переводить эту единицу в систему СИ.

Сила давления будет определяться плотностью жидкости и ее количеством, которое обычно выражают высотой ее столба единичного сечения. Иными словами, в общем случае давление жидкости определяется законом гидростатики:

                                                   P = ρgh                                                                             (4.1)

Где ρ – плотность, g – ускорение свободного падения, h – высота столба воды.

Это будет внутреннее давление мочи в пузыре. Это давление можно как оценить теоретически, так и измерить с помощью специальных приборов (цистоманометрия).

Приняв в первом приближении плотность мочи за 1000 кг/м³, а высоту h за 10 см, получим типичное давление в частично заполненном мочевом пузыре порядка 10 см вод. ст., что вполне соответствует экспериментальным данным.

Измерения при цистоманометрии затрудняются тем, что на пузырь всегда действует внешнее абдоминальное давление, поэтому измерение дает суммарное давление в мочевом пузыре. Т. е. измеряе­мое при цистоманометрии внутрипузырное давление всегда есть интеграль­ное производное от суммы детрузорного давления и давления в брюшной полости Для того, чтобы свести влияние абдоминального давления, женщину укладывают на спину, при этом измерение дает величину, наиболее близкую к чисто внутреннему давлению мочи.

Цистоманометрические измерения в положении лежа показали, что при пустом пузыре давление Pves составляет 6 – 10 см вод. ст. (в среднем – 6.88 ± 1.09 см вод. ст.). По мере заполнения мочевого пузыря дав­ление в нем незначительно повышается, приблизительно на 2.0 – 4.0 см вод. ст. на каждые 100 мл прироста объема (в среднем 3.54 ± 0.3 см вод. ст.), достигая при максималь­ном заполнении пузыря величины 12.0 - 14.0 см вод. ст. (в среднем 12.3 ±1.2 см. вод. ст.). Как видим, эти данные измерений вполне соответствуют нашей теоретической оценке в 10 см по (4.1), При сильном или неудержимом позыве на мочеиспускание давление в мочевом пузыре повышается до 18.0 – 25.0 см вод. ст. (напомним – в положении лежа, т. е. при небольшом абдоминальном давлении, поэтому эти значения можно трактовать как практически чистое детрузорное давление). Обычно при таких параметрах внутрипузырного давления начинается акт мочеиспускания.

Абдоминальное давление Pabd, действующее на пузырь извне, в чистом виде измеряют введением датчика давления в вагину или анальное отверстие. Хорошо известно, что при физическом напряжении внутрибрюшное давление может достигать значительных величин, до 200 см вод. ст. Это внут­рибрюшное давление практически без потерь полностью трансмиссируется во внутрипузырное давление. Таким образом, во время физического напряжения величины внутрипузырного давления складываются из вели­чины детрузорного давления и величины внутрибрюшного давления, точ­но так же, как и в покое.

Схему давлений в пузыре и уретре схематически можно представить в следующем виде (рис.4.1).

Рис. 4.1. Схема взаимодействия механизмов континенции в момент физического напряжения:

1) зона гладкомышечного сфинктера уретры; 2) зона поперечнополосатого внутреннего сфинктера уретры; 3) мышцы промежности и урогенитальной диафрагмы; 4) доля внутрибрюшного давления (Рabd), трансмиссируемого на моченой пузырь; 5) доля внутрибрюшного давления, трансмиссируемого на уретру; 6) суммарное трансмиссионное уретральное давление (Рur); 7) суммарное трансмиссионное внутрипузырное давле­ние (Рves); 8) детрузорное давление Pdet = Pves – Pabd.

В целом, как мы видим, давление в уретре Pur должно быть выше, чем в пузыре, т. к. только в этом случае обеспечивается удержание мочи. Иными словами, при удержании мочи должно иметь место следующее соотношение давлений:

Pur > Pves > Pabd                                                                 (4.2)

Итак, накопленная в мочевом пузыре моча удержи­вается не только в покое, но и при физическом напряжении потому, что и в покое и при напряжении давление в просвете уретры (Рur) всегда выше, чем давление в мочевом пузыре (Рves). Величина этого градиента дав­лений, являющаяся интегральным производным от запорной функции уретры и называющаяся запирательным давлением (Рclos), опре­деляет морфофункциональное состояние всех механизмов континенции. Мочевой пузырь, как известно, является гладкомышечным полым орга­ном - резервуаром для накапливания мочи, которая по мере увеличения своего объема растягивает его мышечную оболочку. Как и большинство гладких мышц гладкомышечные волокна мочевого пузыря реагируют на растяжение повышением тонического напряжения. Однако в отличие от других гладких мышц, мышца мочевого пузыря помимо внутриклеточно­го и безусловно - рефлекторного механизма реакции на растяжение, име­ет еще и волевой контроль подавления повышения тонуса детрузора, что делает ее уникальной в организме человека и многих животных. Множе­ственные нервные центры «следят» за тем, чтобы при заполнении моче­вого пузыря тонус растягиваемой мускулатуры оставался возможно бо­лее низким. При нормальном морфофункциональном состоянии мочевого пузыря истинное детрузорное давление в нем, обусловленное тонусом мышцы в фазу накопления мочи, действительно очень низкое.

Рассмотрим теперь, каково давление в уретре более подробно. В просвете уретры поддерживается относительно высокое давление, намного превышающее давление в мочевом пузыре. При изу­чении особенностей распределения давления в просвете уретры было об­наружено, что в различных отделах уретры оно неодинаково. Давление в просвете уретры выше атмосферного (рис. 4.2) отмечается на протяжении просвета всей уретры, что соответствует ее анатомической длине.

Рис.4.2. Профиль уретрального давления у здоровой континентной (т. е. хорошо удерживающей мочу) женщины в момент удержания мочи:

1) внутреннее отверстие уретры; 2) наружное отверстие уретры; 3) гладкомышечный сфинктер уретры; 4) поперечнополосатый внутренний сфинктер уретры; 5) профиль уретрального давления; 6) анатомическая длина уретры; 7) функциональная длина уретры; 8) точка максимального давления в уретре; 9) внутрипузырное давление; 10) запирательное давление максимальное; 11) максимальное уретральное давление.

Внутриуретральное давление большее внутрипузырного выявляется на большей части длины уретры, но на меньшей, чем ее анатомическая длина - это так называемая функциональная длина уретры (ФДУ). Следовательно, на протяжении всей функциональной длины уретры всегда имеется градиент давлений в пользу внутриуретрального. Максимальная величина этого градиента равна разнице между максимальным давлением в уретре и давлением в мочевом пузыре. Эта разница получила название запирательного давления:

 Рclos  = Рur - Рves                                                           (4.3)

Запирательное давление и определяет в первую очередь удержание мочи женщиной. Определяется оно, как уже было отмечено выше, уретральным давлением и давлением в мочевом пузыре, вернее, их разностью. Чем меньше эта разность, тем больше для женщины риск неизбежного начала мочеиспускания. Уретральное давление измеряется специальным градуированным по длине катетером с датчиком давления, в результате чего получают профиль уретрального давления. Типичный профиль показан на рис.4.2, а более детально – на рис.4.3.

Рис.4.3. Профиль уретрального запирательного давления

На основании многочисленных исследований было установлено, что величина запирательного давления есть интегральное производное тонического напряжения гладкомышечного сфинктера уретры, тонического напряжения мышц произвольного поперечнополосатого сфинктера уретры и степени кровенаполнения сосудов хориального сплетения подслизистой прослойки уретры. Существует мнение, что около 50 - 60% величины максимального уретрального давле­ния индуцируется тонусом гладкомышечного сфинктера уретры и только около 40% приходится на долю напряжения внутреннего произвольного сфинктера.

Ясно, что абдоминальное давление более или менее постоянно (резко увеличиваясь при напряжении, например, при подъеме тяжестей, при кашле, чихании). Уретральное же давление определяется состоянием сфинктеров уретры. Следовательно, необходимое для удержание мочи запирательное давление будет увеличиваться главным образом при накоплении мочи, увеличивающем внутрипузырное давление. Когда будет достигнут предел, т. е. внутрипузырное давление достигнет максимально возможного уретрального давления, запирательное давление снизится до нуля и начнется неизбежное мочеиспускание.

Здесь нужно сделать важное замечание. Нередко женщины, чувствуя, что больше сдерживаться не могут, вызывают у себя мощное сокращение мышц урогенитальной диафрагмы и тазового дна. Это так называемый форсажный механизм континенции. Однако такая попытка существенно не влияет на ве­личину максимального запирательного давления – это очевидно теоретически и подтверждается на практике. Поэтому женщины, находящиеся на грани непроизвольной уринации, обычно останавливаются, чтобы инстинктивно привести в действие форсажный механизм. Это, однако, не помогает и происходит непроизвольная феминуринация. Тем не менее неподвижность и обычно сжатые ноги при непроизвольной феминуринации являются следствием отчаянной попытки использования форсажного механизма для удержания. В механизме удержания, таким образом, участвует и мышца, поднимающая задний проход (levator ani), так как эта мышца связана с мышцами тазового дна.

Сохранение величины запирательного давления по мере накопления мочи у здоровых женщин сопровождается либо сохранением позиции верхней части уретры, либо даже ее незначительным смещением кпереди. Это обстоятельство может свидетельствовать в пользу того, что при нормальном морфофункциональном состоянии механизма континенции, тонус мышц поддерживающего аппарата верхней половины уретры по мере заполнения мочевого пузыря, как минимум, не снижается. При максимальном заполнении мочевого пу­зыря даже у здоровых континентных женщин выявляется тенденция к некоторому уменьшению величины функциональной длины уретры, за счет некоторого уменьшения расстояния от внутреннего отверстия урет­ры до точки максимального уретрального давления. При опорожненном мочевом пузыре это расстояние в среднем у здоровых женщин равно 1.61 ± 0.08 см, а при максимальном заполнении мочевого пузыря оно составля­ет 1.46 ± 0.14 см.

Каковы же типичные величины рассмотренных выше давлений и других характеристик? Несмотря на определенную путаницу и терминологические несоответствия, имеющие место среди урологов, можно, тем не менее, привести некоторые оценки. Средняя функциональная длина уретры у здоровых континентных женщин при опорожненном мочевом пузыре составляет 3.24 ± 0.32 см, при максимально заполненном – 3.01 ± 0.28. Давление в пузыре Рves колеблется обычно в пределах от 8 до 40 см вод. ст. (последнее значение, очевидно, при напряжении детрузора), в среднем – 24 см вод. ст. (у женщин) и 36 см вод. ст. (у мужчин). Без напряжения – от 6 до 10 см вод. ст., как отмечалось выше. Неясно, относятся ли эти цифры к стоячему или лежачему положению, т. е. насколько здесь учтен фактор трансмиссии абдоминального давления на пузырь. Измеряется внутрипузырное давление путем введения в пузырь катетера с датчиком давления. Абдоминальное давление измеряют путем введения катетера с датчиком в вагину или анальное отверстие. Абдоминальное давление Pabd может существенно меняться, обычно оно составляет примерно от 60 до 200 см вод. ст., но в лежачем положении, очевидно, уменьшается. Детрузорное давление определяется путем расчета, как разность внутрипузырного и абдоминального давлений, обычно его порядок – 20 – 40 см. вод. ст. Тем не менее в литературе упоминаются женщины, способные развить детрузорное давление в 100 см вод. ст. (!), что, впрочем, считается уже патологией. Максимальное урет­ральное давление составляет 87.14 ± 3.35, однако при кратковременных резких напряжениях оно вполне может достигать величины 280 см вод. ст. Максимальное запирательное дав­ление – 80.16 ± 0.31 и 74.0 ± 0.16 см вод. ст. соответственно при опорожненном и полном пузыре, в среднем – около 50 - 60 см. вод. ст. Отметим, что у мужчин запирательное давление выше. Максимальная величина нам неизвестна, но средняя составляет 80 см вод. ст. (против 60 см у женщин). Очевидно, максимальная величина запирательного давления у мужчин выше также примерно на 20 см вод. ст. и может достигать 100 см вод. ст.

Интересно отметить, что у совсем маленьких детей в возрасте около года величины типичных давлений существенно отличаются от таковых у взрослых. Так, внутрипузырное давление составляет в среднем 111 см вод. ст. у мальчиков и 75 см вод ст. у девочек.

Может возникнуть вопрос: откуда в уретре берется такое давление (до 280 см вод. ст.), если давление в пузыре превышает 200 см вод. ст., ведь давление, которое обеспечивают сфинктеры уретры, как нам известно, существенно меньше. Дело в том, что уретра лежит как бы в «манометрической впадине». Проще говоря, абдоминальное давление, действующее на мочевой пузырь, действует также и на уретру. Вот откуда берется «добавочное давление» в уретре. Многие женские проблемы с уринацией имеют в своей основе проблемы с трансмиссией давления на уретру, в результате чего суммарного уретрального давления и не хватает для того, чтобы надежно удержать мочу.

С возрастом, особен­но в постклимактерии все описанные выше показатели имеют тенденции к существенному снижению. Так, например, у континентных старух стар­ше 65 лет величина запирательного давления в среднем снижается до 46.3 ± 1.8 см вод. ст., а у женщин старше 80 лет  - до 20.4 ± 2.6 см. вод. ст. Существует статистическая связь между возрастом женщины и величиной запирательного давления. Отметим также, что из-за возрастных изменений и смещения уретры из зоны «манометрической впадины» нарушается трансмиссия абдоминального давления на уретру, в результате чего удержание мочи с возрастом обычно становится большой проблемой.

Типичное распределение давлений в момент удержания мочи показано на рис.4.4 (слева), а случай непроизвольной потери мочи – на рис.4.4 (справа).

Рис.4.4. Типичные распределения давлений в районе мочевого пузыря и уретры. Слева – при давлении брюшного пресса на пузырь с нормальной континенцией (запирательное давление +55 см вод. ст.); справа – аналогичные условия в момент непроизвольной потери мочи при пузыре и уретре, смещенных вниз, что отражено на рисунке – абдоминальное давление не трансмиссировалось на уретру и давление в ней стало отрицательным (запирательное давление - 155 см вод. ст.)

Таким образом есть все основания утверждать, что в фазу накопле­ния мочи в покое, моча удерживается в мочевом пузыре потому, что по­стоянно подавляется активность детрузора с помощью чего в мочевом пузыре поддерживается относительно низкое давление и стимулируется тонус сфинктерного аппарата уретры, с помощью которого в мочеиспус­кательном канале поддерживается абсолютная величина давления в не­сколько раз превышающая величину внутрипузырного давления. Это превышение составляет 8 – 10 раз, и это резерв удерживающей способности женщины.

К сожалению, из всех вышеизложенных материалов не вполне ясно, какое именно давление в уретре в самый момент мочеиспускания. Мы можем полагать, что трансмиссия абдоминального давления на уретру сохранится и при мочеиспускании, поэтому реально действующей силой будет детрузорное давление, каковое определяется как разность абдоминального и внутрипузырного. Внутрипузырное же давление определенно должно зависеть от давления мочи в самом пузыре, каковое, как нам известно, в среднем составляет 12 см вод. ст., достигая в максимуме 14.  Как уже отмечалось, в момент неудержимого позыва внутрипузырное давление достигает 18.0 – 25.0 см вод. ст. из-за подключения детрузорного давления. Видимо, именно это давление и выталкивает мочу из пузыря в уретру и далее наружу. С другой стороны, нам известно, что детрузорное давление может достигать величины 40 см вод. ст. (рис.4.4), кроме того, выше уже приведены данные о том, что давление в мочевом пузыре (без абдоминального) может достигать 40 см вод. ст. Это, очевидно, суммарное давление детрузора и самой мочи в пузыре, т. е. примерно 10 – 15 см дает сама моча, плюс около 25 см – детрузор. Таким образом, будем далее исходить из того, что давление мочи в момент мочеиспускания составляет примерно от 18 до 40 см вод. ст. при сильном желании уринации, при слабом желании давление может быть невысоким, но, судя по всему, не менее 10 см вод. ст., т. к. детрузор так или иначе будет действовать, меньшее давление маловероятно.

Проблема заключается в том, что будет, если имеет место ситуация, показанная на рис.4.4 справа, т. е. когда уретра лежит вне манометрической впадины и не испытывает трансмиссии абдоминального давления. Будет ли в этом случае давление, действующее на мочу, в момент мочеиспускания составлять более 200 см вод. ст.? Вот на этот вопрос простого ответа нет. Дело в том, что такого давления не получится, ибо женщина описается гораздо раньше того момента, когда внутрипузырное давление достигнет подобной величины. Когда она описается? Очевидно тогда, когда внутрипузырное давление превысит запирательное. Как нам известно, Рclos = Рur – Рves, т. е., считая внутрипузырное давление равным 235 см вод. ст., а уретральное, определяющееся состоянием сфинктера – максимум 80 см, но с возрастом – меньше, т. е. 30 – 50 (а мы рассматриваем как раз случай возрастного изменения положения органов). Из этого уравнения найдем момент, когда запирательное давление будет равно нулю, считая уретральное давление константой для женщины:

Рur – Рves = 0                                                            (4.4)

Получим, очевидно, что условие выполнится тогда, когда внутрипузырное давление достигнет уретрального. Т. е. уринация произойдет при достижении давления от 30 до максимум 80 см вод. ст. (каковое давление зависит от возраста). Другими словами, такие женщины способны удержать мочу только в той степени, в какой создает давление их уретральный сфинктер. Т. к. при таких нарушениях положения органов трудно предполагать, что уретральные сфинктеры могут создавать хорошее давление, мы можем полагать, что в момент уринации давление мочи вряд ли будет превышать 40 – 50 см. вод. ст., что, в общем, вполне соответствует давлению при мочеиспускании молодой здоровой женщины. Еще раз подчеркнем: несмотря на сходство полученных давлений в момент мочеиспускания, не следует забывать, что формируется это давление у молодых женщин и старух совершенно различными механизмами, поэтому и характер мочеиспускания будет у них отличаться. Здоровые женщины, раскрывая сфинктеры, преодолевают трансмиссию абдоминального давления и активно работают детрузором, поэтому писают плавно, долго, с напором. Старухи раскрывают сфинктеры, после чего моча изливается под действием преимущественно абдоминального давления, слабо трансмиссируемого на уретру, т. е. писают быстро, как бы резко и довольно коротко.

Таким образом, далее мы будем исходить из того, что давление мочи при уринации составляет от 10 до 40 см вод. ст., в среднем – около 25 см вод. ст.

Вернемся к рассмотрению вопросов удержания мочи и уринации. Из вышеизложенного может также показаться, что женщины всегда будут терять мочу при напряжении (кашель, сильный смех, подъем тяжестей). Действительно, в такие моменты абдоминальное давление может достигать 200 см вод. ст., что как минимум вдвое больше запирательного давления. А, как известно, абдоминальное давление практически без потерь трансмиссируется в пузырь. Значит, и внутрипузырное давление Pves достигнет величины около 200 см вод. ст. И тем не менее, в большинстве случаев у здоровых женщин потерь мочи в таких случаях не происходит. Это объясняется следующим обстоятельством, которое мы уже отмечали.

Давление в просвете уретры распределяется неодинаково - наибольшее давление определяется в сег­менте мочеиспускательного канала, отстающего на 1.5 – 1.8 см от его внут­реннего отверстия и у здоровых женщин оно приблизительно в 8 – 14 раз больше детрузорного. Это давление возникает в результате напряжения стенок уретры. Поскольку при физическом напряжении внутрипузырное давление возрастает на величину прироста абдоминального давления, то до того момента, пока величина этого импульсного давления не превысит величину внутриуретрального давления, генерируемого собственными сократительными элементами уретры, моча будет удерживаться только за счет активной работы сфинктера (рис.4.5). На этих рисунках демонстри­руется функционирование активного сократительного аппарата уретры у здоровой континентной не рожавшей женщины.

Рис.4.5а. Профиль уретрального давления у  здоровой континентной женщины при максимальном заполнении мочевого пузыря при ритмичных кашлевых толчках (слева) и в покое (справа). На верхней кривой - динамика уретрального давления, на средней - динамика внутрипузырного давления, на нижней – динамика запирательного давления.

Рис.4.5б. Одновременная цистоуретроманометрия при заполнении мочевого пузыря у той же женщины.

Верхняя кривая - динамика максимального уретрального давления, близкого на всем протяжении к 105 см вод. ст. Нижняя кривая - динамика внутрипузырного давления по мере заполнения мочевого пузыря (200, 300, 400 мл) во время кашлевых толчков (к) и резкого напряжения (в), плюсики - сильный позыв на мочеиспускание.

При одновременно запи­санных внутрипузырном и максимальном внутриуретральном давлении по мере заполнения мочевого пузыря кашлевые толчки и напряжение не сопровождались столь значительным повышением внутрипузырного давления, которое смогло бы «преодолеть» величину запи­рательного давления, генерируемого сократительным аппаратом уретры. На рис.4.5а демонстрируется динамика запирательного давления у той же женщины во время изучения профиля уретрального давления при запол­ненном мочевом пузыре (400 мл) мочи. На этом рисунке хорошо видно, что на участках профиля, на которых внутриуретральное давление генерируется активным сокращением сфинктера, давление оказыва­ется ниже, чем внутрипузырное на момент кашлевого толчка (отмечаются пики повышения давления в уретре соответствующие кашлевому толчку).

Эти острые подъемы внутриуретрального давления в конкретных сег­ментах уретры не генерируются мгновенным усилением напряжения внутриуретральных сократительных структур, а являются следствием транс­миссии на соответствующий сегмент уретры части внутрибрюшного давления. Хотя есть экспериментальные исследования подтверждающие «готовность» сократительных структур уретры к трансмиссионному им­пульсу. Тонус ее мышечного аппарата повышается на 200 миллисекунд рань­ше пика давления. Следовательно, существует пассивный механизм континенции, суть которого состоит в том, что на различные сегменты уретры, так же как на мочевой пузырь, транслируется импульс повышения внутрибрюшного давления. И это происходит потому, что большая часть урет­ры расположена в своего рода «манометрической впадине», давление в которой при повышении внутрибрюшного давления также возрастает, как и в различ­ных частях влагалища и прямой кишки. Однако, в зависимости от место­расположения различных отделов уретры доля импульса внутрибрюшно­го давления, трансмиссируемого на каждый из них, будет различной. При нормальной топографии уретры, шейки мочевого пузыря, влагалища и матки, а также состоянии тазового дна, наибольшая величина доли транс­миссируемого внутрибрюшного давления приходится на верхнюю полови­ну уретры и она в физиологических условиях лишь незначительно отлича­ется в меньшую сторону от доли, трансмиссируемой на мочевой пузырь. Однако суммарная величина внутриуретрального давления в момент им­пульса внутрибрюшного давления в каждом сегменте уретры будет возра­стать лишь на величину разницы между величиной импульса внутрибрюш­ного давления, трансмиссируемого на конкретный отдел уретры, и величиной активно индуцируемого сократительным аппаратом этого сегмента уретры внутриуретрального давления. Это очень важное положение для понимания особенностей функционирования активного и пассивного механизмов континенции во время стресса можно выразить в следующей формуле:

  Рclostr = Purimp - Рvesimp,                                                         (4.5а)

          Рurimp = (ΔPabtr - Рur) + Рur ,                                                 (4.5б)

где Рclost - это величина запирательного давления в конкретном сегменте уретры в момент физического напряжения; Purimp - это вели­чина максимального давления в уретре в момент импульса внутрибрюш­ного давления; ΔPabtr - это доля трансмиссируемого на конкретный сег­мент уретры импульса внутрибрюшного давления и Рur - это величина внутриуретрального давления, создаваемая активным напряжением его мышечных сфинктеров в конкретном отделе уретры.

Из формул (4.5) прежде всего следует, что зона континенции, то есть зона уретры, где в момент физического напряжения величина запиратель­ного давления будет оставаться положительной зависит от:

1.     Протяженности зоны уретры, где активное внутриуретральное давление будет выше детрузорного давления, то есть от функциональной дли­ны уретры.

2.     От абсолютной величины разницы внутриуретрального и внутрипузырного давлений в покое, то есть от величины запирательного давле­ния в покое.

3.     От величины доли импульса внутрибрюшного давления, трансмиссируемого на каждый сегмент уретры.

4.     Наконец, величина доли импульса внутрибрюшного давления, трансмисси­руемого на каждый сегмент уретры, зависит от локализации последнего в «манометрической впадине», то есть от положения преимущественно верхней половины уретры.

В практической жизни все эти сложные процессы проявляются, главным образом, в непроизвольной потере мочи женщинами, а также в непроизвольной феминуринации. Рассмотрим один из описанных случаев с точки зрения теории.

И тут напряжение лопнуло истерическим гоготом, непроизвольным и неудержимым… Радиожурналистка в джинсах сжимала коленки и отползала в задние ряды – с ней произошла маленькая авария.

(Михаил Веллер «Памятник Дантесу») 

«Маленькая авария» объясняется тем, что у девушки не сработал механизм пассивной континенции, в результате чего резкое повышение абдоминального давления при неудержимом смехе, трансмиссировавшись на мочевой пузырь, вызвало аналогичное повышение внутрипузырного давления, но на уретру оно передаться не успело, в результате чего запирательное давление понизилось настолько, что произошла непроизвольная потеря мочи. Поскольку же при неконтролируемом смехе у девушки произошло нарушение нейрофизиологического механизма удержания мочи (проявившееся в отказе механизма пассивной континенции), то дело не ограничилось лишь потерей небольшого количества мочи и произошла самая натуральная непроизвольная феминуринация, т. к. остановить мочеиспускание она уже не могла. Говоря проще, девушка всерьез описалась.

4.2.1.2. Описание нейрофизиологического механизма женского мочеиспускания

Итак, мы рассмотрели механизмы удержания мочи и силы, действующие в мочевом пузыре и уретре. Мы выделили активный, основной механизм континенции, и пассивный механизм континенции, срабатывающий при резких кратковременных повышениях внутрипузырного давления. Рассмотрим теперь, как фаза удержания переходит в фазу мочеиспускания. При этом, однако мы продолжим и описание механизмов континенции, т. к., строго говоря, оба этих механизма практически неразделимы и являются лишь двумя фазами одного нейрофизиологического процесса.

Рассмотрим биомеханическую схему аппарата удержания мочи (рис.4.6).

Рис.4.6. Биомеханическая схема поддерживающего, фиксирующего и сократительного аппарата уретры:

1) внутреннее отверстие уретры; 2) гладкомышечный сфинктер; 3) поддерживающая верхнюю половину уретры соединительнотканно-мышечная структура; 4) произвольный внутренний сфинктер уретры, циркулярные структуры которого в этой зоне мочеиспускательного канала наслаивается на циркулярные структуры гладкомышечного сфинктера; 5) наружная мышечно-соединительнотканная фиксирующая структура дистальной (нижней)  уретры; 6) компрессор уретры.

Особенности топографии шейки мочевого пузыря, верхней половины уретры и уретрально-пузырного соединения играют ог­ромное значение в нормальном функционировании механизма удержания мочи. Интегральными показателями нормального морфофункционального состояния аппарата удержания мочи являются так называемые задний уретровезикальный угол и угол инклинации уретры (рис.4.7).

Рис.4.7. Соотношение угла инклинации уретры (а) и заднего уретровезикального угла (б) при различных вариантах состояния механизмов континенции:

а) нормальные угловые взаимоотношения у здоровой континентной женщины при умеренном заполнении мочевого пузыря;

6) сглаживание заднего уретровезикального угла при сохранении угла инклинации уретры во время мочеиспускания;

При нормальном функциониро­вании процесса накопления мочи задний уретровезикальный угол сохра­няет свою величину в пределах 90 - 100°. Этот угол характеризует топог­рафические взаимоотношения между осью уретры (в основном осью ее верхних двух третей) и осью опоры задних отделов дна мочевого пузыря. Прежде всего он свидетельствует о том, что сохраняется плоская основа шейки мочевого пузыря именно при его значениях в 90 - 100°. При урет-роцистографии хорошо видно, что дно мочевого пузыря сохраняет плос­кую форму именно при этих значениях величин заднего уретровезикального угла (рис.4.7а).

Угол инклинации уретры определяется между вертикалью и осью двух верхних третей уретры. Он свидетельствует о положении вер­хней уретры и в норме равен в фазу накопления мочи 30 - 35°. Увеличение этого угла свидетельствует о том, что верхняя половина уретры смещена вниз и кзади. «Сглаживание», то есть увеличение заднего уретровезикального угла может не приводить к изменению величины угла инклинации уретры (рис.4.7а), а может сопровождаться его увеличением (рис.4.7б). Важ­но, что при нормальном функционировании и морфофункциональном со­стоянии механизма удержания мочи величины этих углов в фазу накоп­ления мочи остаются близкими к указанным выше значениям. Любые изменения этих величин могут означать либо патологию ме­ханизма удержания мочи, либо переход фазы накопления и удержания мочи в новое качественное состояние - процесс мочеиспускания. Каковы же топографоанатомические взаимоотношения уретры и дна мочево­го пузыря в фазу мочеиспускания?

Современные варианты динамической уретроцистографии позволили отследить все фазы этого процесса. Шей­ка мочевого пузыря и верхняя треть уретры превращаются в воронку (цистоуретральная воронка), зад­ний уретровезикальный угол сглаживается, угол инклинации уретры уве­личивается, верхняя уретра и шейка мочевого пузыря смещаются вниз и кпереди (примерно такое состояние изображено на рис.4.7б). Смещение уретры вниз и кпереди и образование цистоуретральной воронки являются необходимыми условиями физиологичес­кого акта мочеиспускания.

Это положение урогинекологи когда-то легко проверили следующим, образом. У 30 рожавших, континентных женщин в классическом по­ложении на гинекологическом кресле заполняли мочевой пузырь безопасным раствором до появления очень сильного позыва на мочеиспускание. Затем женщинам предлагали помо­читься в этом же положении. Все без исключения женщины, используя умеренное напряжение мышц брюшного пресса, полностью опорожняли мочевой пузырь, после чего мочевой пузырь каждой женщин вновь заполнялся до появления сильного позыва на мочеиспускание. Двумя пальца­ми введенной в вагину кисти руки, средним и указательным, шейка мочевого пузыря поднималась к лону, причем просвет уретры при этом пальцами не сдавливался. Несмотря на сильный позыв к мочеиспусканию ни одна из испытуемых не смогла начать акт мочеиспускания при сильно поднятой шейке мочевого пузы­ря, даже при резком напряжении мышц переднего брюшного пресса. Таким образом было доказано, что без образования цистоуретральной воронки женское мочеиспускание невозможно.

Но, конечно, дело не только в воронке. Нервный аппарат, регулирующий деятельность механизма удержания мочи и мочеиспускания является сложнейшим, и даже его беглое описание могло бы составить предмет отдельной книги. Однако для понимания общих принципов функционирования механизмов удержа­ния мочи и мочеиспускания достаточно общих представлений об их физи­ологии, однако даже эти самые общие данные требуют для понимания хороших познаний в медицине, в чем читатель и убедится ниже.

Нервные центры, которые регулируют функционирование мочевого пузыря и гладкомышечного сфинктера уретры, перечислены ниже:

-         Кортикальные центры, локализованные в лобных долях головного мозга.

-         Субкортикальные центры: мозжечковые, бульбарные, относящиеся к варолиевому мосту.

-         Симпатический центр, расположенный в интермедиалатеральном канале сегментов мозга L₂ – L₄.

-         Моторный парасимпатический центр детрузора в интермедиалатеральном канале в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга S₂ – S₄ (ве-зико-спинальный центр Буджа).

-         Ганглионарные центры (гипогастральные и интрамуральные ганг­лии), ответственные за автономное функционирование мочевого пузыря.

-         Ядро срамного нерва, расположенное в переднем роге сегмента S₁ – S₂,  которое осуществляет нервный контроль за поперечнополосатой частью сфинктера уретры и мускулатурой промежности и тазового дна.

Информация передается по чувствительным путям. Пути передачи перечислены ниже:

-         Пути проприорецептивной чувствительности являются наиболее важными - они дают возможность прохода информации о степени склад­чатости слизистой мочевого пузыря и степени растяжения его мышечной оболочки (воло- и барорецепторы) в высшие центры головного мозга.

-         Информация в центральную нервную систему поступает через чувствительные волокна тазовых нервов и далее через задние столбы спин­ного мозга. Экстерорецептивная чувствительная информация проводится в основном от рецепторов слизистой уретры и треугольника мочевого пу­зыря через еще не полностью известные пути, основными из которых ве­роятно является тораколюмбальный вегетативный путь и затем спиноталамические пучки.

-         Интерорецептивная чувствительность является вспомогательной, вероятно более древней. Поступление информации связано также в основ­ном с деятельностью рецепторов растяжения и ее передачи через чревные нервы по системе парасимпатикуса (вагусных нервов).

-         Информация от растяжения рецепторов, локализованных в попе-речнополосатом внутреннем сфинктере уретры, передается в спинной мозг по волокнам срамных нервов.

Центральные моторные пути проходят в пирамидных и экстрапира-мидных пучках. Периферические моторные пути: поясничный симпатикус (адренэргический) и крестцовый симпатикус (холинэргический) посыла­ют свои преганглионарные нейроны по направлению гипогастральных и интрамуральных нервных узлов детрузора. Адренэргические волокна про­ходят в составе гипогастральных нервов, а холинэргические волокна че­рез тазовые. Постганглионарные нейроны из описанных выше нервных узлов направляются к нейромышечным окончаниям, которые сохраняют свои адренэргические или холинэргические свойства. Между этими двумя симпатическими системами существует тесная и слож­ная взаимосвязь. Гладкая мускулатура женской уретры иннервируется, в основном, холинэргическими волокнами, адренэргические встречаются редко.

Поперечнополосатый сфинктер уретры получает свою соматомоторную иннервацию в основном через срамной нерв, как и все тазовое дно. Однако он получает и симпатические и парасимпатические волокна, кото­рые наряду с соматической иннервацией регулируют его моторную функ­цию, в особенности координацию его деятельности с детрузором мочево­го пузыря и гладкомышечным сфинктером уретры.

В мочевом пузыре располагаются бета-рецепторы и холинергические рецепторы. Первые в фазу накопления мочи стимулируются и обеспечивают расслабление его мышц, а в момент мочеиспускания блокируются для обеспечения возможности напряжения этих мышц. Вторые расположены по всему пузырю и при накоплении мочи блокируются, а при мочеиспускании – стимулируются, способствуя активному сокращению мочевого пузыря.

Для физиоло­гии мочевого пузыря характерно, что по мере заполнения его мочой и на­растании степени растяжения мышечных волокон детрузора сенсорная информация трансформируется в коре головного мозга в определенный тип ощущений - позыв на мочеиспускание, интенсивность которого на­растает по мере увеличения объема накапливаемой мочи. При нормаль­ном функционировании механизма удержания мочи появление позыва, как правило, сопровождается повышением внутрипузырного давления вследствие повышения тонуса детрузора, который тут же подавляется волевым контролем. Обычно первый позыв на мочеиспускание у здоро­вой женщины появляется при увеличении объема мочевого пузыря до 150 - 250 мл, сильный, так называемый, неудержимый, позыв возникает при увеличении объема до 500 - 550 мл, иногда больше. Обычно объем мочевого пузыря, ассоциированный с неудержимым позывом, и расценивается как максимальный. При сильном или неудержимом позыве на мочеиспускание давление в мочевом пузыре повышается до 18.0 – 25.0 см вод. ст. или даже больше. Обычно при этих параметрах внутрипузырного давления начинается акт мочеиспускания.

Истинный мочеиспускательный рефлекс возникает на фоне нараста­ния чувства необходимости опорожнения мочевого пузыря. Если волевое решение разрешает начать акт мочеиспускания, то его дальнейшее тече­ние происходит под произвольным контролем, а именно:

- снимается торможение с мозговых центров и их функционирование переходит в автоматический режим;

- начинается сокращение детрузора мочевого пузыря с области тре­угольника;

- автоматически открывается шейка мочевого пузыря и внутреннее отверстие уретры;

- синергично расслабляется поперечнополосатый внутренний сфин­ктер уретры и вся ее периуретральная фиброзномышечная система под­держки;

- сокращение детрузора продолжается до полного опорожнения мо­чевого пузыря, после чего наступает сокращение поперечнополосатого внутреннего сфинктера уретры, который изгоняет из уретры последние капли мочи;

- пузырная шейка закрывается, выдавливая несколько капель мочи в мочевой пузырь;

-         одновременно расслабляется детрузор.

Схематически процесс мочеиспускания показан на рис.4.8.

Рис.4.8. Схема последовательности явлений при мочеиспускании

Заметим, что так называемое «волевое» мочеис­пускание при отсутствии необходимости в нем («профилактическое» опорожнение мочевого пузыря) также может начаться с волевого растормаживания соответствующих мозговых центров, как, например, при со­кращении мышц передней брюшной стенки, вызывающего повышение внутрибрюшного давления и стимуляцию рецепторного аппарата мочево­го пузыря, что активизирует уже истинный рефлекс мочеиспускания.

Кроме системы пассивного и бессознательного торможения сократи­тельной функции детрузора, характерной для фазы сбора мочи, имеется си­стема, индуцирующая так называемый пузырно-ингибиторный рефлекс, способный прервать акт мочеиспускания за счет мощного произвольного сокращения всех мышц мочеполовой диафрагмы тазового дна и произволь­ного сфинктера уретры с одновременным резким торможением детрузора.

Следствием всех этих процессов является мочеиспускание, составляющее основу феминуринации. Рассмотрев нейрофизиологические механизмы мочеиспускания, мы уже больше не будем возвращаться к этим вопросам, сосредоточившись далее на наиболее эффектном и интересном непосредственном следствии всех этих сложных процессов удержания мочи и мочеиспускания, а именно - на струе. Здесь мы лишь приведем график, иллюстрирующий изменение со временем расхода мочи при типичном мочеиспускании, при котором расход мочи имеет нормальное распределение во времени (рис.4.9).

Рис.4.9. График зависимости расхода мочи от времени при нормальном мочеиспускании

Отметим, что мочеиспускание может быть и отличным от нормального, т. е. с «неправильным» характером распределения расхода мочи во времени (рис.4.10). Такие неправильности могут быть как патологией, так и находиться в пределах нормы. Так, например, при очень сильном и долго сдерживавшемся желании уринации вполне вероятна повышенная активность детрузора, что сдвигает пик расхода на более раннее время и что, конечно, не является в таком случае патологией.

Рис.4.10а. Ненормальное мочеиспускание: чрезмерная активность детрузора. Пик мочеиспускания наступает раньше времени. Резкое прекращение мочеиспускания из-за неожиданного закрытия шейки пузыря.

Рис.4.10б. Затрудненный отток мочи. Мочеиспускание не имеет выраженного пика, а расход мочи ненормально низок. Максимальный расход достигается почти сразу после начала мочеиспускания.

Рис.4.10в. Прерывистое мочеиспускание. Переменный расход из-за флуктуаций сокращения детрузора, однако расход меняется во времени не очень быстро.

Рис.4.10г. Нерегулярное мочеиспускание. Нерегулярный расход из-за перемежающегося неконтролируемого сокращения сфинктера при «неуверенном» мочеиспускании. Расход быстро меняется во времени. 

Учитывая, что введенные понятия мочеиспускания и времени мочеиспускания характеризуют начало и окончание процесса, в течение которого возможны паузы, целесообразно также ввести понятие времени мочевыведения: это сумма времени тех моментов периода теоретического мочеиспускания, когда наблюдается видимый расход мочи (рис.4.11).

Рис.4.11. Время мочеиспускания и время мочевыделения при нестабильном мочеиспускании

         Зависимость расхода нормального мочеиспускания от давления приведена на рис.4.12.

Рис.4.12. Зависимость расхода нормального мочеиспускания от давления. Мочеиспускание показано синей линией. Желтые линии отделяют область нормального соотношения давления и расхода от области затрудненного мочеиспускания.

Мы еще вернемся к вопросам режима мочеиспускания в разделе 4.3.1.1. «Стационарный и нестационарный режимы мочеиспускания».

В заключение отметим, что устройство женской уретры и ее сфинктеров крайне сложно и до сих пор не вполне ясно даже анатомам. Также и механизм женского мочеиспускания крайне нетривиален и с трудом поддается пониманию. В плане феминуринации мы должны отметить следующие принципиально важные моменты, определяющие многие наблюдаемые струйные эффекты:

1.      При мочеиспускании действие сфинктеров уретры порождает такие векторы сил, которые оттягивают верхнюю часть уретры книзу, что создает цистоуретральную воронку. В результате, в момент мочеиспускания женская уретра представляет собой воронку с внешним отверстием, разворачивающимся только под действием потока мочи. Это важное физиологическое условие, на фоне которого развивается хиссинг.

2.      У женщин имеется целый ряд структур, обеспечивающих удержание мочи, в числе которых как гладкомышечный и поперечнополосатый сфинктеры, урогенитальный сфинктер и компрессор уретры, а также соединительнотканно-мышечная периуретральная система, удерживающая нижнюю часть уретры. Важно то, что у самого внешнего отверстия уретры сфинктеров нет, поэтому отверстие всегда закрыто благодаря естественному тонусу тканей. Открывает внешнее отверстие уретры лишь струя мочи путем чисто механического воздействия. В то же время, вполне возможной представляется диссенергия работы сфинктеров и соединительнотканно-мышечной периуретральной системы.

3.      Как следствие, в процессе мочеиспускания, при активной работе всех сфинктеров и соединительнотканно-мышечной периуретральной системы, создаются такие условия, при которых в уретре к концу мочеиспускания остается воздух. С учетом возможной диссенергии работы уретры и механизмов удержания (см. пункт 1), это может порождать звуковой эффект фссыка (см. раздел 4.4.4.1 «Хиссинг»).

Вообще говоря, нам даже кажется удивительным, как женщины каждодневно и по несколько раз умудряются пописать. Если бы женщины знали, насколько сложны физиологические механизмы их мочеиспускания, сколько у них сфинктеров и как сложносогласованно они работают, если бы стали об этом задумываться, они бы попросту не смогли писать! К своему великому счастью, женщины не склонны задумываться над подобными проблемами.

4.2.2. Континентность женщин

В заключение раздела о механизме женского мочеиспускания мы не можем обойти стороной два явления, являющихся самыми прямыми и непосредственными следствиями вышеописанных механизмов. Более того, эти явления весьма важны и с точки зрения чистой феминуринациологии, т. к. в значительной степени определяют уринационное поведение женщин и оказывают существенное влияние на формирование их уринационной психологии.

Речь идет о непроизвольной потере мочи у женщин и о непроизвольной феминуринации. Эти явления не следует путать, т. к. они – суть совершенно разные явления, хотя и имеющие в своей основе единый нейрофизиологический процесс.

Оба явления сводятся к непроизвольной потере мочи женщиной. Отличие же провести не так просто. Тем не менее можно сформулировать суть явлений следующим образом:

Непроизвольная потеря мочи: незначительные непроизвольные выделения капель мочи из уретры, происходящие спонтанно или при физическом напряжении при любой степени заполненности мочевого пузыря.

Непроизвольная феминуринация: неудержимое выделение большого количества мочи при предельном заполнении мочевого пузыря. При этом непроизвольная феминуринация характеризуется некоторыми типичными для процесса феминуринации элементами и явлениями, в отличие от непроизвольной потери мочи, которая внешне никак не проявляется.

4.2.2.1. Непроизвольная потеря мочи у женщин

Непроизвольная потеря мочи – такой же бич женщин, как затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы у мужчин. В обоих случаях подобные проблемы проявляются преимущественно в пожилом возрасте, хотя у некоторых вполне молодых женщин непроизвольные потери мочи вполне типичны.

Надо заметить, что небольшие потери мочи случаются у всех женщин и девушек, и это считается совершенно нормальным. Многие, зная об этом, прибегают к уринопротекции, становясь (по крайней мере, время от времени) лайнеристками, тогда как другие на подобное никакого внимания не обращают. С точки зрения медицины диагноз о болезненном состоянии в связи с потерями мочи является весьма непростым, т. к. трудно отделить норму от патологии. Общепринято считать, что если непроизвольные потери мочи доставляют женщине заметные проблемы и осложняют ее жизнь, то такое состояние следует считать патологическим и необходимо лечить, тогда как незначительные и редкие потери мочи являются вполне нормальными и лечения не требуют.

Проблема диагностики и лечения непроизвольной потери мочи является достаточно сложной и служит предметом многих книг и диссертаций. Диагностируют подобные состояния методами цистоманометрии, выявляя различные диссенергии (несоответствующие друг другу процессы), методом экспериментальной проверки (заполнением пузыря окрашенным раствором и тестированием условий, при которых происходят потери мочи), а также методом опроса, выявляя частоту случаев потери мочи и многие прочие факторы (типичная опросная анкета содержит 31 вопрос). Лечат подобные состояния по-разному, как медикаментозно, так и хирургически, в зависимости от причины потерь мочи. А таких причин может быть несколько. Мы не будем вдаваться в тонкости патологии, т. к. это не является предметом нашего исследования, мы лишь отметим основные причины подобного явления и некоторые его следствия. 

Генетически выделяют адекватную трансмиссию импульса внутрибрюшного давления на уретру и неадекватную трансмиссию, при которой передача импульса нарушена. Нарушение происходит из-за выхода проксимальной части уретры из зоны гидравлической защиты (т.н. «гипермобильная уретра»), а также из-за нестабильности уретры и нестабильности мочевого пузыря.

Все эти проблемы можно разделить на три класса.

1.     К первому классу относят фиброзно-мышечные дистрофии запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря. К видам патологических состояний относят: гормонозависимые фиброзно-мышечные дистрофии запирательного аппарата утерты и мочевого пузыря; травматические фиброзно-мышечные дистрофии запирательного аппарата. Выделяют следующие подвиды: гипермобильная уретра, органические травматические повреждения сфинктеров уретры, синдром рубцовой уретры.

2.     Ко второму классу относят нейромышечные дисфункции мочевого пузыря и уретры. К видам патологических состояний относят: нестабильный мочевой пузырь, нестабильная уретра, синдром уретрального плато.

3.     К третьему классу относят сочетанные поражения запирательного аппарата мочевого пузыря и уретры. К видам патологических состояний относят: фиброзно-мышечные дистрофии запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря в сочетании с нестабильным мочевым пузырем, фиброзно-мышечные дистрофии запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря в сочетании с нестабильной уретрой.

Более мы не будем углубляться в проблемы диагноза и лечения непроизвольной потери мочи, т. к. это является предметом медицинских исследований. Мы чуть подробнее остановимся лишь на следствиях непроизвольной потери мочи (НПМ).

НПМ можно условно разделить на имманентную и спорадическую. Имманентная НПМ может быть как следствием патологических изменений, так и находиться в пределах нормы, тем не менее, будучи имманентно свойственной конкретной женщине. Женщина при этом может терять либо небольшие, либо значительные количества мочи, причем в обоих случаях это ее беспокоит. Если это ее очень беспокоит, то такое состояние считают патологией и стараются лечить. В противном случае женщина просто знает, что у нее случаются НПМ и принимает меры.

Меры заключаются в применении лайнинга. При легких или редких потерях мочи используют туалетную бумагу или пэнтилайнеры (прокладки на каждый день). В более тяжелых случаях женщины постоянно носят менструальные прокладки и даже памперсы. Впрочем, если требуется носит памперс, то такое состояние безусловно патологическое и его следует лечить.

При имманентной НПМ случаи потери мочи обычно связаны с физическим напряжением, кашлем, чиханием, смехом, истерикой, стрессом и т. п., но могут случаться даже без всяких подобных причин. Опять же, ели НПМ происходит без видимой побудительной причины, такое состояние следует считать патологическим и лечить.

Спорадические НПМ происходят с любой женщиной, вполне здоровой и не считаются патологией. Такие НПМ случаются редко и не являются поводом для того, чтобы женщина постоянно прибегала к лайнингу. Во всех случаях такие НПМ происходят только при явных побудительных причинах: напряжение, кашель, смех, истерика, стресс и т. п. Поскольку такие НПМ случаются редко, женщины не могут быть заранее к ним готовы, поэтому НПМ всегда заканчивается мокрыми трусиками.

4.2.2.2. Непроизвольная феминуринация

Рассмотрим теперь непроизвольную феминуринацию. Как мы уже говорили выше, непроизвольная уринация отличается от непроизвольной потери мочи, т. к. в этом случае происходит настоящая уринация, сопровождаемая некоторыми поведенческими реакциями и эффектами, свойственными и для нормальной феминуринации.

Непроизвольная потеря мочи – это либо патологическое явление, либо явление, близкое к норме, но оно ни в каком случае не является уринацией – это либо случайная потеря нескольких капель мочи, быстро сдерживаемая женщиной; либо потеря всего нескольких капель мочи, нередко женщиной не замечаемая. При такой потере мочи женщина определенно не становится уринанткой. Непроизвольная же феминуринация – явление всегда не патологическое, но, в отличие от непроизвольной потери мочи, это всегда настоящая уринация, т. к. имеются все классические признаки перехода женщины в категорию уринанток, что и заканчивается выделением большого количества мочи в виде струи, т. е. мочеиспусканием (а не потерей мочи!). Разницу между непроизвольной потерей мочи и непроизвольной уринацией необходимо четко понимать. Таким образом, непроизвольная феминуринация – это мочеиспускание без принятия уринационной позы и без приведения одежды в положение «на пись», вызванное непреодолимым желанием при невозможности нормальной феминуринации.

Многим мужчинам известно, что женщины иногда писаются. Судя по всему, едва ли не каждая женщина хоть раз в жизни непроизвольно описывалась (мы не имеем в виду детские годы, конечно). С мужчинами такого не происходит – если мужчина описался, то это всегда патологическое явление и признак серьезных нарушений в нервной системе (мы не говорим о непроизвольной уринации при сильном испуге, т. к. такая реакция считается вполне нормальной). Не случайно поэтому многие мужчины не могут понять, почему с женщинами происходят непроизвольные феминуринации, не являющиеся, напомним, патологией. На самом деле, это сложное явление, феноменология которого определяется уникальным сочетанием анатомических и психологических факторов, причем роль обоих факторов почти одинакова, что и делает непроизвольную феминуринацию крайне интересной для изучения.

Вот лишь несколько случаев, в которых описываются непроизвольные феминуринации. Это – не выдуманные случаи, а изложение реальных фактов.

Как-то раз пили мы пиво. Были и парни и девушки. Выпили очень прилично. Потом я поехал на автобусе провожать одну девушку домой. Мы зашли в автобус и встали на задней площадке. Она сказала мне что очень сильно хочет в туалет. Мы ехали уже примерно минут 20. Она была немного дерганная. Видно, ей было не сладко. Через некоторое время она опустила глаза вниз и покраснела. Я тоже посмотрел на ее ноги и увидел как по колготкам течет из-под юбки моча. Она посмотрела на меня и сделала такое выражение лица, что мол ну не смогла. Колготки у нее были телесного цвета. Ноги блестели. Она свела их вместе и так и писала, чуть присев. Народ стал коситься, некоторые с насмешкой, некоторые с сочувствием.

(рассказано неизвестным корреспондентом)

Зашли мы с приятелем в обеденный перерыв перекусить в близлежащую столовую... Вижу, заходят две молоденькие девушки в мини-юбочках (дело было в самый разгар лета), слегка навеселе… Одна пошла, видимо, что-то заказывать, а другая осталась за столиком метрах в четырех от меня. Я с интересом наблюдаю за ней. Кстати, столовая была совковая, «стоячая», без стульев, с высокими столами... Буквально через несколько секунд я замечаю, что с [девушкой] что-то не то происходит. Она постепенно меняется в лице, у меня создается впечатление, что ей плохо. Я уже хотел было подойти и предложить свою помощь, как вдруг вижу, что она, слегка присев и закрыв глаза, тихо начинает писать. Я это понял не сразу, а опустив взгляд на ее ноги: по ним текли струйки полупрозрачной жидкости. Девушка периодически медленно сжимала и разжимала ноги и по выражению ее лица было не совсем понятно, то ли она мучается от стыда (под ней уже успела растечься маленькая лужица), то ли получает удовольствие от того, что ее мочевой пузырь опорожняется. Честно говоря, я был в шоке! Тем временем вернулся мой приятель и, заметив, что я стою какой-то слегка ошалевший, проследил за моим взглядом и сам застыл с двумя вилками в протянутой руке... В это время вернулась и подружка писсантки. Она сразу заметила, что произошло непоправимое, обняла подругу за плечи и стала ее успокаивать. Видимо, та все же была смущена тем, что с ней приключилось. Без лишних слов они взяли тарелки и перешли за другой столик, где вскоре, как ни в чем не бывало, приступили к поеданию пельменей, запивая их пивом! Я высказал предположение, что с этой девушкой периодически такое происходит, и что даже ее подруга к этому привыкла. Постояли мы пару минут, поразмышляли... Мы так и обедали, изредка поглядывая в сторону девушек. А те спокойно доели пельмени, допили пиво и без лишних слов удалились, даже не оглянувшись на лужицу, оставленную одной из них...

(рассказано неизвестным корреспондентом)

Было дело лет 15 так назад. Иду с девушкой; вдруг она говорит: Я хочу поссать». Я говорю, что кругом народ, как будешь мочиться? Неловко! Ну и идем дальше. Вдруг она говорит: «Все! ссу!» И действительно, прямо на ходу ссыт. Моча течет по ногам прямо в туфли… Ну а что я? Молчу и умиляюсь. Что не сделаешь ради любимой? 

(рассказано неизвестным корреспондентом)

 Обсикалась я случайно. Пошли с подругой на рынок, одежду покупать, на мне была коротенькая юбочка и маечка, а на ногах туфли. Ну мы с подружкой в кафешке посидели, выпили по кружке пива, а потом еще по бутылочке взяли чтобы нескучно ходить было. После литра выпитого пива мне, конечно, сикать захотелось, ну и мы с подружкой в туалет пошли. Перед этим я, правда, терпела довольно долго, мол пройдем этот ряд и как раз к туалету и выйдем. И… он как назло оказался закрыт на ремонт!!! А мне уже сикать так хотелось что прям аж ноги сводило. Я чуть ли не бегом к выходу с рынка, там автостоянка большая, думаю где-нибудь за машиной посикаю. Выбежали мы, а там народу везде полно, и я чувствую все, уже первая капелька потекла… ну я говорю подружке: «Все, сейчас обсикаюсь!!!» Подошла к какому-то микроавтобусу, прислонилась к нему, а подружка передо мной встала. Люди мимо ходят, трусики не снять никак. Стоим, делаем вид, что ищем что то в сумочке. Я чуть юбку подтянула в верх и прямо через трусики посикала, не знаю видел кто или нет, но лужа была огромная. Хорошо еще подол юбки не обоссала. Ну, потом отошли в сторону, за какой то угол, я трусики сняла и выбросила их… Вот такая история. Я так потом без трусиков и ходила.

(рассказано писсанткой Марией)

Непосредственным свидетелем непроизвольной феминуринации был и автор настоящей монографии. Дело произошло, когда он учился во втором классе школы. В классе была девочка, вообще отличавшаяся туповатостью и некоторой заторможенностью. Все произошло в конце урока. Как именно все началось, мы не помним, но в какой то момент вдруг возникло невнятное возбужденное шушуканье, причина которого была непонятной. Мы обернулись и как раз сбоку, в соседнем ряду парт увидели весьма солидную лужу, растекавшуюся на полу под этой незадачливой девочкой. Девочка сидела неподвижно, и поначалу даже было непонятно, откуда, собственно, появилась лужа. Однако через пару секунд пошел шепот: «Смотрите, Вичка описалась!». Когда это дошло до учительницы, она засуетилась и выпроводила всех из класса. Там осталась эта девочка и учительница, причем девочка так и сидела неподвижно, но, как нам помнится, тихо заревела. Что было дальше, мы не помним.

Во всех этих рассказах есть некоторые повторяющиеся черты, что дает нам основание утверждать, что все рассказы вполне правдивы.

Во-первых, женщины при непроизвольной феминуринации слегка приседают. Это, видимо, чисто рефлекторное неосознанное действие, привычка к уринации сидя, т. к. никакого смысла в приседании при уринации в одежде нет.

Во-вторых, при непроизвольной уринации женщины либо сводят ноги, либо делают периодические движения ногами, то сводя, то разводя их. Видимо, в начальный момент сведение ног является рефлекторной попыткой предотвратить мочеиспускание, а затем такие движения происходят от удовольствия при опорожнении мочевого пузыря и от смущения.

В-третьих, в большинстве случаев женщины отдают себе отчет в том, что начинается неизбежное («опустила глаза вниз и покраснела», «слегка присев и закрыв глаза», «все! ссу!», «все, сейчас обсикаюсь!!!»).

В-четвертых, крайняя степень смущения вперемежку с облегчением при непроизвольной уринации. От смущения непроизвольные уринантки краснеют, закрывают глаза, даже плачут.

В-пятых, элемент некоей неизбежности. Т. е. женщина отдает себе отчет в том, что она хочет писать, но такой возможности не имеет. Какое то время она терпит, после чего, при невозможности реализовать желание, происходит непроизвольная феминуринация.

Несмотря на все вышеизложенные случаи и наши выводы, разработать непротиворечивую теорию непроизвольной феминуринации достаточно трудно, т. к. мало исходных объективных данных. Нужны данные по удержанию мочи большой группой женщин и практические эксперименты, которые бы продемонстрировали, какое сочетание условий делает непроизвольную уринацию неизбежной. Поэтому мы можем предложить лишь феноменологическую модель. Заметим сразу, что некоторые наши предположения не имеют пока убедительных доказательств, поэтому не следует считать наши выводы бесспорными.

Для того, чтобы понять самую суть и тонкости непроизвольной феминуринации, мы будем производить постоянное сравнение с мужчиной. Сравним, как ощущают желание уринации мужчины и женщины. Конечно, сравнивать крайне сложно, т. к. мужчине не дано понять, что в точности чувствует женщина, но, тем не менее, основываясь на анализе анатомических и психологических отличий, можно попытаться сделать некоторые выводы.

Как у женщин, так и у мужчин анатомическая емкость мочевого пузыря примерно одинакова – в среднем различие есть, но оно не принципиально. Важнее то, что предельная емкость пузыря определяется не его максимальным объемом, а максимальным объемом мочи, которую может удерживать человек. Отсюда следует, что предельная емкость будет определяться состоянием запирающих уретру сфинктеров. А как нам известно, женские сфинктеры слабее, чем мужские (запирательное давление ниже, чем у мужчин), поэтому предельная емкость пузыря у женщин будет меньше, чем у мужчин. Т. к. у молодых девушек и женщин сфинктеры работают эффективнее, чем у пожилых, предельная емкость пузыря девушки будет больше, чем предельная емкость старухи. С другой стороны, уменьшение тонуса пузыря у старух и его некоторое растягивание могут нивелировать емкость, так что возрастными изменениями иногда можно пренебречь.

Теперь рассмотрим первый позыв к мочеиспусканию. Он обычно происходит при заполнении пузыря примерно на половину предельной емкости. Если предельная емкость у женщины меньше, чем у мужчины, то первый позыв при прочих равных условиях должен произойти раньше. Но есть одно существенное обстоятельство, которое устраняет это женское «преимущество». Дело в том, что у мужчин имеется простата, окружающая верхнюю часть уретры и прилегающая к нижней части мочевого пузыря. Простата имеет нервные окончания в нижней части пузыря. Если простата не в порядке, она может даже посылать ложные сигналы о заполнении пузыря, что вызывает ложное ощущение желания уринации. Но даже если простата совершенно здорова, она «чувствует» пузырь, поэтому если мужчина сосредоточится на своих ощущениях, он сможет весьма заблаговременно уловить слабое желание. У женщин простаты нет, и первый сигнал поступает в виде сигнала тонического напряжения пузыря, когда он уже весьма значительно растягивается. Для мужчин же этот сигнал уже второй. Следовательно, желание уринации у женщин возникает позже, чем у мужчин, и при этом более неожиданно. Кроме того, этот первый для женщины сигнал возникает уже тогда, когда пузырь наполнен на половину. У мужчин же этот «первый» для женщины позыв появляется уже вторым, т. е. после слабого сигнала простаты.

После первого сигнала у женщины (что соответствует второму сигналу у мужчины) дальнейшее развитие желания происходит примерно одинаково, но до определенного предела. Пределом является максимальная емкость пузыря, определяемая запирательной способностью уретральных сфинктеров, а она у мужчины больше. Следовательно, в какой-то момент женщина уже достигнет предела, тогда как у мужчины еще остается некий резерв.

Итак, женщина уже выпускает первые капли мочи, которые выделяются пока еще в виде капель из-за того, что сфинктер уже работает неэффективно, на самом последнем пределе. Тогда женщина инстинктивно прибегает к последнему средству – приводит в действие форсажный механизм континенции (см. выше). Она останавливается, сжимает ноги и вызывает у себя мощное сокращение мышц урогенитальной диафрагмы и тазового дна. Это, однако, никак не повышает запирательного давления. В этот момент, после неудачной последней попытки, сдерживаться дальше женщина уже не может, поэтому она сдается и окончательно расслабляет сфинктер – выхода нет, т. к. сжать его обратно уже невозможно, он не сжимается, т. к. не может преодолеть внутрипузырное давление.

Женщина, таким образом, писает, а мужчина продолжает терпеть. В какой-то момент и он достигнет предела. Тем не менее как показывает опыт, мужчина всегда может продержаться еще пять минут. А потом еще пять. И еще, даже если запирательная способность уже на пределе. Тогда как женщина, сильно захотев, уже не может сдерживаться дольше.

Теперь и мужчина достиг предела. Но у него остается еще последний экстренный резерв. Как известно, при эрекции простата сжимается и перекрывает уретру, делая уринацию невозможной. Таким образом, даже в последний момент, когда сфинктер уже не может держать, мужчина может вызвать у себя эрекцию, и уретра окажется перекрытой простатой. Это дает еще дополнительный резерв времени – пока удается поддерживать эрекцию, терпеть очень тяжело, но уринации не происходит. Женщина же не имеет такого резервного механизма.

Итак, к чему мы пришли? Нам стало ясно, что женщина ощущает первый позыв позже мужчины и он резче проявляется. Сфинктеры ее уретры перестают удерживать мочу раньше, чем у мужчины. И, наконец, у женщины нет резервного механизма, который обеспечивается у мужчин простатой. Как видим, время от первого позыва до неудержимого желания у женщин существенно короче, чем у мужчин. Это подтверждается и объективными данными. На рис.4.13 показаны крайне упрощенные схемы мужской и женской уретр, а также профили запирательного давления в них. Строение женских сфинктеров мы уже знаем, а что касается мужчин, то в континенции, как уже отмечалось выше, участвует простата. Рядом с ней расположен внешний сфинктер уретры, в основном и удерживающий мочу.

Рис.4.13. Схема мужской (слева) и женской (справа) уретры

Синий цвет – пузырь и уретра, темно-зеленый – простата, желтый – уретральные сфинктеры, светло-зеленый – мускул, поднимающий задний проход (levator ani). Красные графики – профили запирательного давления в уретре, приведенные в одинаковом масштабе.

Как видим, мужской сфинктер гораздо эффективнее женского. Профили давления показаны в одном масштабе, и из рисунка ясно, что запирательное давление у мужчин почти в полтора превосходит таковое у женщин (в среднем 80 – 90 против 50 - 60). Кроме того, некоторое повышение давления вызывает расположенная ближе к пузырю простата, в результате чего ширина зоны континенции у мужчин больше, чем у женщин, у которых профиль однопиковый, все сфинктеры и прочие удерживающие структуры создают пик повышения давления в одном месте  (см. также рис.4.2), и этот пик существенно меньше мужского по величине.

Таким образом, мы видим, что механизм удержания мочи у мужчин намного совершеннее и эффективнее, чем у женщин, что и является чисто анатомическим фактором непроизвольной феминуринации.

В результате, как известно из статистических данных, женщины в среднем писают чаще, чем мужчины и меньшими порциями. Типичное заполнение женского пузыря при уринации – от 120 до 360 мл (в среднем – 240 мл), тогда как мужчины писают обычно при заполнении 400 – 600 мл. Точных данных о средней частоте уринаций у нас нет, но мы не очень ошибемся, если скажем, что женщины писают в среднем 5 – 6 раз в сутки, тогда как мужчины – 3 – 4, но в любом случае женщины писают чаще мужчин. При этом, как отмечалось выше, максимальный объем возможного заполнения пузыря у мужчин и женщин отличается весьма незначительно (около 2 л и 1.7 л соответственно). Как мы увидим ниже, это имеет важные следствия – накопившая много мочи женщина, «пользуясь» большей шириной и растяжимостью своей уретры, может выдать колоссальный фонтан мочи (фонтанная феминуринация), тогда как мужчины такого делать не могут, хотя в среднем писают с большим детрузорным давлением, нежели женщины. Но в плане непроизвольной феминуринации важно другое – женщины не только позже ощущают возникшее желание, имеют меньший резерв времени и хуже переносят желание, они еще и привыкли писать при относительно незначительном заполнении пузыря, они не привыкли держать в пузыре мочи, больше чем 400 – 500 мл, каковое количество для мужчин является, наоборот, типичным. Эта особенность еще более усугубляет проблему непроизвольной феминуринации: по всем параметрам женщина здесь драматически проигрывает мужчине. С учетом всех вышеизложенных отличий нам теперь кажется очевидным и отличие-следствие: типичность непроизвольной феминуринации и полное отсутствие аналога этого явления у мужчин.

Теперь рассмотрим психологический аспект, поскольку если бы различия ограничивались лишь физиологией и анатомией, непроизвольных феминуринаций бы не было. Например, в таких «критических» случаях женщины бы садились писать где угодно. На самом деле, многие в последний момент находят место для феминуринации, но не все. Следовательно, сказывается иной аспект – психологический.

 Мужчины не особенно стесняются публичной уринации. Обычно дело не доходит до последних стадий, т. к. мужчина находит возможность для уринации практически где бы он ни был. Хуже всего в помещении, где негде помочиться. Если же дело происходит на улице, то мужчина вполне может мочиться буквально в центре толпы, окруженный людьми со всех сторон.

Что касается женщин, то стыдливость не позволяет им писать публично. В общем случае женщине нужно найти весьма укромное место, что не всегда возможно. В толпе женщина вообще писать не может по чисто физическим причинам, т. к. нужно много места, чтобы присесть и это будет уж чересчур заметным. В то же время, женщина не знает точно, сколько она сможет терпеть. Она надеется на лучшее, но обычно переоценивает свои силы. В отличие от мужчины, при сильном желании она практически не может внушать себе: «еще пять минут, а теперь - еще пять…». Например, женщина идет к туалету, а он оказывается неработающим (как в случае, описанном Марией): резерва времени уже нет - и вот вам неизбежная непроизвольная феминуринация.

Если бы женщины обладали такой же степенью стеснительности, что и мужчины, мы чаще бы видели их писающими на природе, а непроизвольных феминуринаций, наоборот, было бы на порядок меньше. Таким образом, как мы и говорили, у женщин имеет место выраженный баланс анатомо-физиологических и психологических факторов, делающий непроизвольную уринацию явлением совсем не редким.

Очень многое зависит от окружающей обстановки. Если женщина видит вокруг себя множество уринанток или даже писающих мужчин, ее порог стыдливости нередко может понизиться и она в конце концов решится на обычную публичную феминуринацию. Если стыдливость женщины очень высока, то она не уменьшится даже в таком случае и кончится может непроизвольной феминуринацией. Если вокруг писающих нет, то нет и условий для снижения порога стыдливости, поэтому риск непроизвольной уринации очень высок.

Многое зависит и от того, есть ли у женщины спутник или спутница. Некоторые прибегают к их помощи, прося прикрыть на время уринации. Но не всякая женщина решится просить мужчину, стесняясь своей уринационной позы. Поэтому чаще происходит непроизвольная уринация, не столь заметная для спутника и окружающих. Иногда женщина может даже сказать ему: «все, писаю» - подобных констатаций женщины обычно не столь стесняются. Другими словами, женщины вовсе не стесняются говорить мужчинам о том, что они хотят писать, но для подавляющего большинства женщин недопустимо, чтобы мужчина видел, как они будут писать. Поэтому женщины в таких случаях предпочитают выполнить относительно незаметную для мужчины непроизвольную феминуринацию вместо того, чтобы позволить ему посмотреть нормальный феминуринационный «спектакль».

Кроме того, непроизвольная феминуринация в штаны менее заметна для окружающих, чем нормальная феминуринация. При нормальной феминуринации женщина должна сесть на корточки, что будет хорошо видно издалека. Уринация в штаны далеко не так заметна, ее заметят только находящиеся непосредственно рядом, да и то, необязательно.

Наконец, далеко не везде женщина вообще может сесть. Как в описанном выше случае в автобусе. Совершенно очевидно, что сесть на корточки с оголенным задом в автобусе совершенно немыслимо. Тогда как написать в штаны – тоже стыдно, но все же куда как легче пожать плечами и «сделать такое выражение лица, что мол ну не смогла».

Как бы там ни было, и какая бы обстановка не складывалась, женщина, достигшая предела выносливости, переходит в категорию уринантки, но туалета или иного места для уринации найти не может, в результате чего феминуринационная система (см. главу о феноменологии феминуринации) не складывается. Потенциальная уринантка есть, места для уринации нет. В результате женщина писает вне феминуринационной системы, поэтому уринация и приобретает такой специфический вид.

Почему мы называем этот процесс именно феминуринацией? Потому, что женщина пускает струю. Здесь нужно учесть такой важный момент. Восприятие самой женщиной своей уринации совсем не такое, как у мужчины. Для мужчины уринация – пустяк, мимоходное дело. Для женщины уринация – дело серьезное, требующее внимания и усилий. В результате женщины привыкают подходить к уринации серьезно. Поэтому, начав писать (даже непроизвольно), остановиться они уже не могут – срабатывает рефлекс «серьезного дела» и они писают до конца, что и отличает непроизвольную феминуринацию от непроизвольной потери мочи.

Какой бывает непроизвольная феминуринация? Она может быть непубличной и публичной. Первый случай, видимо, является редким и может происходить при очень необычном стечении обстоятельств. Так, если женщина заперта в помещении одна, она, конечно, предпочтет выполнить нормальную уринацию, т. к. нет смысла пачкать одежду. Непубличная непроизвольная феминуринация может произойти, например, когда женщина связана и не может привести одежду в положение «на пись». Другой вариант – когда женщина крайне пьяна, она засыпает и непроизвольно писается (подобное редко случается с мужчинами, чаще – с женщинами). Подобные непубличные непроизвольные феминуринации мы относим к специфической группе и не считаем их предметом нашего исследования.

Во втором случае женщина писается прямо на глазах у публики. Это, безусловно, более интересный вариант, феноменологию которого мы рассмотрим подробно. Первый симптом – ставшая потенциальной уринанткой женщина начинает беспокоиться. Она чувствует желание, которое быстро нарастает, особенно, если она пила пиво или много жидкости. Женщина начинает искать туалет или место для уринации. Если туалет или место найдены, выполняется нормальная феминуринация. В случае, если место найти не удается, женщина может терпеть еще некоторое время, пытаясь что-либо предпринять. В таком состоянии женщины  обычно начинают беспорядочно метаться, иногда останавливаясь и сводя ноги, при этом иногда засовывая сложенные руки под промежность и зажимая их ногами, что несколько облегчает страдания. В эти моменты, как мы предполагаем, инстинктивно приводится в действие форсажный механизм континенции. На лице отражается выражение безысходности, хорошо заметное со стороны. Другая типичная реакция – женщина впадает в некое подобие ступора и замирает в неподвижности, обычно в описанной выше позе и с искаженным лицом. Наконец, сфинктеры не выдерживают давления мочи и начинают разжиматься. Женщина еще некоторое время сохраняет частичный контроль над сфинктерами, но первые капли мочи уже выделяются из уретры в трусики - непроизвольная феминуринация всегда начинается выделением нескольких капель мочи. В какой-то момент женщина окончательно теряет контроль над сфинктерами, она уже не может сжать их обратно. В этот момент женщина сдается и окончательно расслабляет сфинктеры, которые начинают работать в полностью автономном режиме. Иногда уринантка в последний момент успевает отойти в сторонку, хотя потеря контроля может произойти и совсем неожиданно. В этот момент женщина обычно останавливается и замирает, инстинктивно слегка разведя ноги и чуть присев. Сфинктеры расслабляются полностью и начинается мочеиспускание – потенциальная уринантка становится мочеиспускающей. Остановить процесс она уже не может и писает до конца.

Дальнейшее зависит от одежды уринантки. Хуже всего, если она одета в брюки. Моча быстро пропитывает трусики и появляется на внешней их поверхности. Затем она начинает стекать по ноге или по обеим ногам. Однако т. к. струя очень обильная, вся моча стекать не успевает и начинает пропитывать промежность брюк, образуя хорошо видимое пятно, постепенно распространяющееся книзу и хорошо видимое спереди и сзади. После окончания процесса мочеиспускания брюки остаются мокрыми. Мочеиспускающая уринантка переходит в категорию импотенциальной уринантки (см. главу 4.5. «Феноменология феминуринации», раздел 4.5.2. «Общая последовательность феминуринационного процесса»). Но, в отличие от нормального процесса феминуринации, когда импотенциальная уринантка выполняет после уринации завершающие действия, после чего перестает быть уринанткой и становится обычной женщиной, при непроизвольной уринации в брюки уринантка так и остается в категории импотенциальной уринантки до тех пор, пока не сменит брюки. Это может занять много времени, а как уринантка выкрутится из подобной ситуации, зависит только от ее находчивости и внешних обстоятельств.

Если на уринантке юбка и трусики, она оказывается в не столь тяжелом положении. Юбку обычно стараются приподнять руками и отвести в стороны, чтобы не замочить, хотя это удается не всегда. Легче с короткой юбкой, а длинная и обтягивающая почти также неблагоприятна, как и брюки. Тем не менее после мочеиспускания импотенциальная уринантка переходит к завершающим действиям, выражающимся обычно в снятии трусиков, которые она сразу выкидывает. Если юбка обписана не сильно, а трусики выкинуты, то женщина перестает быть уринанткой, а остается всего лишь женщиной без трусиков.

Иногда уринантки успевают снять трусики под юбкой или отвести их промежность в сторону за мгновение до потери контроля над сфинктером. В таком случае есть реальный шанс избежать обписывания трусиков

Непроизвольная феминуринация может осуществляться в нескольких позах. Обычно – стоя. Иногда сжимают ноги (если в брюках), а в юбке, наоборот, ноги обычно слегка разводят, хотя здесь может быть по всякому. Обычно женщины инстинктивно немного приседают, но, как отмечалось выше, практического смысла в этом нет.

Иногда непроизвольную уринацию осуществляют сидя на корточках. В подобном есть резон – пятно мочи на одежде не будет заметно у сидящей на корточках. Более того, т. к. брюки не спущены (или юбка не задрана), окружающие не воспринимают ее как уринантку, что несколько успокаивает непроизвольную уринантку. Правда, после завершения процесса ей все равно придется встать, однако это уже не будет столь стыдным, как писать на виду.

Пьяные женщины иногда просто садятся на землю, т. к. удержать равновесие в позе на корточках не могут, после чего писаются.

Особый вариант непроизвольной феминуринации – в положении сидя. Это бывает, когда женщина по каким либо причинам не может встать со своего места, а терпеть больше тоже не может. В таком случае она описывается, не меняя позы. Случай с непроизвольной уринацией девочки, наблюденный нами лично, как раз относится к такому варианту.

В заключение упомянем еще об одной тонкости. Очень сложно дифференцировать непроизвольную уринацию от нормальной в том случае, когда уринантка оттягивает трусики вбок и писает стоя или слегка присев. Если моча не загрязняет одежды, то такая уринация может вполне быть классифицирована как нормальная феминуринация в позиции стоя, т. е. морфологически это нормальная феминуринация, а генетически – непроизвольная. В таком случае могут помочь дополнительные признаки. Если перед уринацией женщина металась, если ее лицо было искажено гримасой страдания, если она сжимала ноги, если она начала писать в необычном месте, если она залезала руками под юбку суетливо и если она ориентировалась неправильно (т. е. не спиной к препятствию) - то скорее всего происходит непроизвольная феминуринация. Если же женщина была спокойна, лицо имело нормальное выражение, она выбирала место без суеты, ориентировалась правильно, то надо считать, что имеет место нормальная феминуринация в редкой позиции «стоя с отводом промежностной части трусиков».

Оглавление    Предыдущая часть    Следующая часть